Asthma bronchiale: Diagnostik und aktuelle Therapieempfehlungen

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Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen der Atemwege. Typisch sind anfallsweise oder schwankende Beschwerden wie pfeifende Atmung (Giemen), Husten, Engegefühl in der Brust und Luftnot – oft ausgelöst durch Infekte, Allergene, Anstrengung, kalte Luft oder Reizstoffe. Entscheidend ist: Asthma ist in der Regel gut behandelbar, aber nur, wenn Diagnose, Entzündungsform (z. B. „Typ-2-Entzündung“) und Therapieplan zusammenpassen. Moderne Leitlinien betonen heute stärker als früher, dass eine reine „Bedarfs-Inhalation mit SABA“ (z. B. Salbutamol) nicht die Entzündung behandelt und das Risiko für Exazerbationen erhöhen kann – deshalb rücken ICS-haltige Strategien in den Vordergrund.

In diesem 6-seitigen Überblick bekommst du eine strukturierte, praxisnahe Orientierung: Wie wird Asthma sicher diagnostiziert? Welche Tests sind sinnvoll (Spirometrie, Reversibilität, FeNO, Peak-Flow)? Und wie sehen die aktuellen Therapieempfehlungen aus (GINA 2025, NVL Asthma 2024)?

Was ist Asthma – und warum ist die Entzündung so wichtig?

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit variabler Atemwegsverengung. Die Beschwerden sind oft wechselhaft: Manche Tage sind beschwerdefrei, an anderen Tagen reicht ein Infekt oder Treppensteigen, um deutliche Luftnot auszulösen. Im Hintergrund steht meist eine Entzündung der Bronchialschleimhaut, häufig „Typ-2-getrieben“ (u. a. Eosinophile, IgE, FeNO), manchmal aber auch nicht-Typ-2-dominant. Biomarker (z. B. Blut-Eosinophile, FeNO) können deshalb helfen, das Asthma besser einzuordnen – besonders bei unklaren Fällen oder schwerem Verlauf.

Therapieziele heute (modern gedacht):

• Symptome vermeiden (Tag und Nacht), normale Belastbarkeit

• Exazerbationen verhindern (Notfallbehandlungen, OCS-Kuren, Krankenhaus)

• Lungenfunktion stabil halten

• Nebenwirkungen minimieren

• Bei ausgewählten Patient*innen: Perspektive auf Asthma-Remission als langfristiges Ziel (in spezialisierten Konzepten).

Diagnostik: Wie wird Asthma sicher festgestellt?

Leitlinien sind sich einig: Asthma ist eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch objektive Tests bestätigt werden sollte – idealerweise bevor eine längere Controller-Therapie gestartet wird (weil sonst Tests „normal“ werden können).

2.1 Anamnese: typische Hinweise

Achte auf Muster:

• wechselnde Beschwerden (wheeze, Husten, Enge, Luftnot)

• eher nachts/frühmorgens

• Trigger: Infekte, Allergene, kalte Luft, Belastung, Rauch/Reizstoffe, Lachen/Emotionen

• Familienanamnese/Atopie, Rhinitis, Neurodermitis

• Besserung auf bronchienerweiternde Mittel oder ICS (als indirekter Hinweis)

2.2 Körperliche Untersuchung

Kann unauffällig sein – selbst bei relevantem Asthma. Giemen in der Auskultation unterstützt den Verdacht, beweist ihn aber nicht.

2.3 Spirometrie + Bronchodilatator-Reversibilität (BDR)

Das ist im Alltag der wichtigste objektive Schritt. Die NVL Asthma 2024 empfiehlt bei Erwachsenen zur Diagnosesicherung zunächst einen Reversibilitätstest mit SABA; eine Zunahme der FEV1 um >12% und >200 ml macht Asthma wahrscheinlicher.

Wenn Spirometrie/BDR nicht eindeutig sind, ist ein strukturierter nächster Schritt sinnvoll – hier helfen internationale Diagnosealgorithmen.

2.4 Was tun bei unauffälliger Spirometrie? (häufig!)

Die ERS-Leitlinie zur Asthma-Diagnose bei Erwachsenen schlägt pragmatisch vor:

1. Spirometrie (ggf. mit BDR, wenn Obstruktion vorliegt)

2. Wenn keine Obstruktion: FeNO

3. Danach: Peak-Flow-Variabilität

4. In der Spezialdiagnostik: Bronchiale Provokation (z. B. Methacholin/Belastung)

2.5 FeNO (fraktioniertes exhaliertes NO): wann hilfreich?

FeNO ist ein Biomarker für eosinophile Entzündung und kann die Wahrscheinlichkeit einer Steroid-Ansprache anzeigen. Die ATS-Leitlinie zur FeNO-Interpretation nennt als praxisrelevante Orientierung:

• <25 ppb (Erwachsene): eosinophile Entzündung/Steroid-Ansprechen eher unwahrscheinlich

• >50 ppb (Erwachsene): eosinophile Entzündung/Steroid-Ansprechen wahrscheinlichZwischenwerte müssen im Kontext bewertet werden.

2.6 Therapieversuch – ja, aber strukturiert

Wenn objektive Tests zunächst nicht „greifen“, kann laut NVL Asthma 2024 bei begründetem Verdacht zeitlich begrenzt ein Therapieansprechen auf ICS (oder kurz OCS) geprüft werden. Wichtig dabei: vorher möglichst Lufu/Peak-Flow dokumentieren, klare Zielkriterien festlegen und dann erneut objektivieren.

2.7 Differenzialdiagnosen nicht vergessen

Häufige Verwechslungen:

• COPD (v. a. Raucher*innen, persistierende Obstruktion)

• Vocal-Cord-Dysfunction/Inducible Laryngeal Obstruction

• Herzinsuffizienz, Hyperventilation, chronischer Husten (z. B. Reflux, Postnasal-Drip)

• Medikamenten-Nebenwirkungen, selten strukturelle Ursachen

Therapieprinzipien 2024/2025: Warum ICS (fast) immer dazugehört

Internationale Empfehlungen (GINA 2025) betonen: Eine ICS-haltige Strategie reduziert Exazerbationen deutlich. GINA beschreibt zwei Therapie-„Tracks“, wobei Track 1 (präferiert) auf einem anti-inflammatorischen Reliever (AIR) basiert: ICS-Formoterol bei Bedarf – und ab höheren Stufen als MART (Maintenance-and-Reliever-Therapy) mit demselben Inhalator. Track 1 wird als bevorzugt genannt, weil er das Risiko schwerer Exazerbationen gegenüber SABA-basierten Regimen senkt und einfacher ist.

Auch die NVL Asthma 2024 bildet ein Stufenschema ab und nennt als Bedarfstherapie v. a. SABA; zusätzlich wird die Fixkombination ICS+Formoterol als Reliever genannt, wenn sie zugleich die Langzeittherapie darstellt (MART-Prinzip). Außerdem findet sich als Alternative „in begründeten Fällen“ ab 12 Jahren die bedarfsorientierte Anwendung einer niedrig dosierten ICS-Formoterol-Kombination; die NVL weist dabei auf mögliche Off-Label-Aspekte in Stufe 1 hin.

Kurz gesagt:

• Reliever soll idealerweise nicht nur bronchienerweiternd, sondern auch anti-entzündlich wirken (GINA-Konzept).

• Die Langzeitkontrolle wird stufenweise angepasst – je nach Symptomen, Exazerbationsrisiko und Lungenfunktion.

Stufentherapie: Aktuelle Empfehlungen (praxisnah)

Therapie ist immer individuell. Trotzdem hilft ein verständliches Raster.

4.1 Erwachsene & Jugendliche: GINA 2025 (vereinfacht)

Track 1 (präferiert): ICS-Formoterol als Reliever (AIR)

• Stufe 1–2: niedrig dosiertes ICS-Formoterol bei Bedarf

• Stufe 3–4: MART (ICS-Formoterol als Dauertherapie + derselbe Inhalator bei Bedarf)

• Stufe 5: Add-ons (z. B. LAMA) und bei schwerem Asthma Biologika nach Phänotyp (Anti-IgE, Anti-IL5/5R, Anti-IL4Rα, Anti-TSLP)

GINA nennt dabei konkrete Vorteile: Niedrig dosiertes ICS-Formoterol als Reliever (ohne Dauertherapie) senkt Notfallkontakte/Hospitalisationen deutlich im Vergleich zu SABA-allein.

Track 2 (Alternative): klassisch Controller + SABA

• tägliches ICS (oder ICS-LABA je nach Stufe)

• SABA (oder ICS-SABA) als BedarfTrack 2 ist vor allem dann problematisch, wenn die tägliche Controller-Einnahme nicht zuverlässig klappt.

4.2 NVL Asthma 2024 (Deutschland): Stufenprinzip mit klarer Bedarfstherapie

Die NVL zeigt als Langzeittherapie je nach Stufe u. a.:

• ICS niedrig dosiert (Stufe 2)

• ICS + LABA (bevorzugt in Stufe 3, je nach Situation)

• ICS mittel/hoch + LABA, ggf. + LAMA (höhere Stufen)Bedarf: meist SABA, alternativ ICS-Formoterol als Reliever im MART-Setting.

Wichtig im Alltag: NVL betont Symptomkontrolle und das Risiko zukünftiger Verschlechterung (v. a. Exazerbationen + Lungenfunktion).

Inhalation, Schulung, Kontrolle: Der „Therapie-Booster“

Viele Therapieversager sind keine „falschen Medikamente“, sondern:

• Inhalationsfehler

• fehlende Adhärenz

• unbehandelte Trigger/Komorbiditäten

• falsches Stufenniveau (zu niedrig oder unnötig hoch)

GINA empfiehlt vor Therapiebeginn u. a.: Diagnose-Evidenz dokumentieren, Symptomkontrolle/Risikofaktoren erfassen, Lungenfunktion messen (wenn möglich), Inhalationstechnik trainieren, Verlaufstermin planen.

Praxis-Tipps:

• Technik regelmäßig prüfen (auch bei „alten Hasen“)

• Spacer bei Dosieraerosolen, wenn passend

• Peak-Flow-Tagebuch bei unklarer Kontrolle/Arbeits- oder Belastungsasthma-Verdacht

• schriftlicher Asthma-Aktionsplan (was tun bei Verschlechterung?)

Step-down: Wann kann man reduzieren?

Bei stabil guter Kontrolle wird eine Dosisreduktion erwogen – GINA nennt als Orientierung 2–3 Monate stabiler Kontrolle und betont: ICS bei Erwachsenen/Jugendlichen nicht komplett absetzen.

Akute Verschlechterung (Exazerbation): Was ist „aktuell“ wichtig?

Exazerbationen sind der Hauptgrund für Notfallkontakte und OCS-Kuren. GINA hebt hervor, dass nach einer Exazerbation das Langzeitregime überprüft werden soll – bei Erwachsenen/Adoleszenten wird häufig ein Wechsel zu Track 1 mit ICS-Formoterol-Reliever erwogen, um das Risiko weiterer Exazerbationen zu senken; außerdem: Technik/Adhärenz prüfen und Aktionsplan aktualisieren.

Warnzeichen für schwere Exazerbation (vereinfachte Orientierung):

• Sprechen nur in Worten, starke Atemnot in Ruhe

• stille Lunge, Zyanose, Bewusstseinseintrübung

• sehr niedriger Peak-Flow/FEV1→ hier gilt: rasch medizinische Hilfe/Notfallversorgung.

Schweres Asthma & Biologika: Wann ist der nächste Level erreicht?

„Schweres Asthma“ bedeutet nicht „schlimm husten“, sondern: Asthma bleibt trotz optimierter Standardtherapie (adäquate Inhalation, hohe ICS-LABA-Therapie, Trigger/Komorbiditäten behandelt) unkontrolliert oder verschlechtert sich beim Reduzieren.

GINA nennt in höheren Stufen Add-ons wie LAMA und – nach Phänotypisierung – Biologika (Anti-IgE, Anti-IL5/5R, Anti-IL4Rα, Anti-TSLP). Die deutsche pneumologische S2k-Leitlinie betont dabei ebenfalls die neue Rolle von Biomarkern (u. a. FeNO, Blut-Eosinophile) in diagnostischen Algorithmen und Therapieentscheidungen.

Komorbiditäten & Prävention: oft entscheidend für „Kontrolle“

Häufige Mitspieler:

• allergische Rhinitis/Sinusitis

• Reflux

• Adipositas, Schlafapnoe

• psychische Belastung/Angst (Atemnotverstärkung)

• Rauchen, berufliche Expositionen

Impfungen: Die NVL weist darauf hin, dass Asthma das Risiko für Influenza- und Pneumokokkeninfektionen erhöhen kann und empfiehlt Impfungen gemäß STIKO.

Empfehlung von Gesundheits-Doc

Wenn du Asthma vermutest oder bereits die Diagnose hast, lautet die wichtigste Botschaft: Diagnose objektiv absichern (Lufu/FeNO/Peak-Flow nach Algorithmus) und Therapie entzündungsorientiert planen. Moderne Strategien setzen früh auf ICS-haltige Regime – häufig mit ICS-Formoterol als Reliever (GINA Track 1) oder konsequentem Controller + Reliever-Konzept (NVL-Stufentherapie). Wer trotz guter Umsetzung unkontrolliert bleibt, sollte strukturiert auf Trigger, Komorbiditäten und ggf. „schweres Asthma“ mit Phänotypisierung/Biologika geprüft werden.

Du möchtest herausfinden, ob dein Asthma gut kontrolliert ist – oder ob deine Therapie „modern“ eingestellt ist? Lade dir die Gesundheits-Doc-Checkliste „Asthma-Kontrolle & Inhalation“ herunter (Symptome, Exazerbationen, Peak-Flow, Technik-Check) und nimm sie zum nächsten Termin in deiner Hausarzt- oder Pneumologie-Praxis mit.

FAQ (6 Fragen)

1) Kann man Asthma auch mit normaler Spirometrie haben? Ja. Asthma ist variabel. Leitlinien empfehlen dann weitere Tests wie FeNO, Peak-Flow-Variabilität oder Provokationstest.

2) Wie sicher ist FeNO als Test? FeNO hilft v. a. bei eosinophiler Entzündung und zur Einschätzung der Steroid-Wahrscheinlichkeit. Sehr hohe Werte sprechen eher dafür, sehr niedrige eher dagegen – immer im Kontext.

3) Warum soll SABA-allein nicht mehr „Standard“ sein? Weil es die Entzündung nicht behandelt. GINA betont ICS-haltige Strategien (z. B. ICS-Formoterol als Reliever) zur Reduktion schwerer Exazerbationen.

4) Was bedeutet MART? Maintenance-and-Reliever-Therapy: derselbe ICS-Formoterol-Inhalator wird als Dauertherapie und bei Bedarf genutzt (vereinfachtes, effektives Schema in vielen Situationen).

5) Wann sind Biologika ein Thema? Bei schwerem, trotz optimierter Standardtherapie unkontrolliertem Asthma – dann wird nach Phänotyp (z. B. Typ-2-Entzündung) entschieden.

6) Wann darf man die Therapie reduzieren (Step-down)? Wenn die Kontrolle stabil gut ist (GINA: meist 2–3 Monate), dann schrittweise. ICS bei Erwachsenen/Jugendlichen nicht komplett absetzen.

Quellenbox (Auswahl)

• Global Initiative for Asthma (GINA): Summary Guide 2025 – Tracks, AIR/MART, Step-down, Exazerbationsmanagement.

• Nationale VersorgungsLeitlinie NVL Asthma 2024 (Langfassung) – Diagnostik (Reversibilität, Therapieversuch), Stufenschema, Impfempfehlung.

• European Respiratory Society (ERS) Guideline: Diagnosis of asthma in adults (2022) – pragmatischer Diagnosealgorithmus (Spirometrie → FeNO → Peak-Flow → Provokation).

• ATS Clinical Practice Guideline (FeNO-Interpretation) – Cut-offs und klinische Bedeutung.

• DGP S2k-Leitlinie (fachärztlich) Diagnostik & Therapie von Asthma 2023 – Rolle von Biomarkern, moderne Therapieziele.

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