Chronisch lymphatische Leukämie (CLL): Aktuelle Leitlinien-Therapieempfehlungen

Die chronisch lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste Leukämieform bei Erwachsenen in Europa. Viele Betroffene haben bei Diagnose zunächst keine Beschwerden – deshalb ist „watch & wait“ (Beobachten ohne Therapie) in frühen Stadien häufig der Standard. Behandelt wird nicht „wegen der Diagnose“, sondern bei klaren Therapie-Indikationen.

In den letzten Jahren hat sich die Therapie grundlegend verändert: Chemotherapie-freie, zielgerichtete Behandlungen stehen im Vordergrund – vor allem BTK-Inhibitoren und der BCL-2-Inhibitor Venetoclax (meist in Kombination mit einem Anti-CD20-Antikörper wie Obinutuzumab).

Hinweis: Dieser Artikel bietet einen leitlinienorientierten Überblick für Patient:innen/Interessierte. Individuelle Therapieentscheidungen gehören immer in die Hände eines hämatologisch/onkologischen Teams.

1) Grundprinzip: Wann wird eine chronisch lymphatische Leukämie behandelt – und wann nicht?

„Watch & wait“ ist häufig richtig

Viele Patient:innen werden zunächst nur kontrolliert (Blutbild, klinische Untersuchung, ggf. Ultraschall). Eine frühe Therapie ohne Indikation verbessert die Prognose in der Regel nicht – kann aber Nebenwirkungen verursachen.

Therapieindikation nach iwCLL-Kriterien (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia) (2018)

Die international etablierten iwCLL-Kriterien definieren, wann eine Behandlung starten sollte. Typische Auslöser sind:

• Progressive Knochenmarksinsuffizienz: Hb <10 g/dl oder Thrombozyten <100 × 10⁹/l (klinisch einordnen)

• Massive/progrediente Lymphknoten- oder Milzvergrößerung

• Symptome („B-Symptomatik“) / Krankheitsaktivität: z. B. ungewollter Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß, relevante Fatigue

• Schnell progrediente Lymphozytose (deutliches Wachstum in kurzer Zeit)

• Therapieresistente Autoimmunzytopenien (z. B. AIHA/ITP)

Die Details sind in den iwCLL-Empfehlungen beschrieben und werden in Leitlinien praktisch angewandt.

2) Vor Therapiebeginn: Welche Diagnostik ist leitlinienrelevant?

Leitlinien betonen: Vor Wahl der Erstlinientherapie sind Prognosemarker und Komorbiditäten entscheidend, weil sie die Wirksamkeit einzelner Therapieklassen stark beeinflussen.

Unverzichtbar für die Therapieplanung

• TP53-Status: del(17p) und/oder TP53-Mutation (hochriskant, beeinflusst Wahl und Erfolg von CIT)

• IGHV-Mutationsstatus (prognostisch, relevant bei Abwägung zeitlich limitierter Optionen vs. kontinuierlich)

• Komorbiditäten / Fitness (Niere, Herzrhythmus, Blutungsrisiko, Infektanfälligkeit etc.)

Weitere Punkte, die in Leitlinien/Algorithmen häufig berücksichtigt werden

• Stadium (Binet/Rai), Tumorlast, Lymphknotenlast

• Infektionsscreening & Impfstatus (Supportivtherapie)

3) Erstlinientherapie: Was empfehlen aktuelle Leitlinien heute?

Kernaussage der aktuellen Leitlinienlandschaft

• Chemotherapie-freie Strategien stehen an erster Stelle.

• Es gibt zwei leitlinienkonforme „Hauptpfade“:

  1. Kontinuierliche Therapie mit einem BTK-Inhibitor (BTKi)

     BTK-Inhibitoren (Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren) sind zielgerichtete Medikamente, die das Enzym Bruton-Tyrosinkinase blockieren, um die Signalübertragung in B-Zellen zu stoppen, was die Reifung und Vermehrung dieser Immunzellen behindert; sie werden hauptsächlich bei B-Zell-Lymphomen und bestimmten Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose (MS) eingesetzt

  2. Zeitlich befristete (fixed-duration) Therapie mit Venetoclax-basierten Kombinationen (typisch: Venetoclax + Obinutuzumab, 12 Zyklen)

A) Patienten ohne TP53-Aberration (kein del(17p)/keine TP53-Mutation)

Leitlinien empfehlen hier häufig – abhängig von Risiko, Alter/Komorbidität und Wunsch nach Therapiedauer – insbesondere:

• Venetoclax + Obinutuzumab (zeitlich befristet, i. d. R. 12 Zyklen) 

• BTK-Inhibitor (z. B. Acalabrutinib oder Zanubrutinib; Ibrutinib oft nachrangig wegen Verträglichkeit)

Onkopedia beschreibt für günstige Biologie (z. B. IGHV mutiert, keine TP53-Mutation) explizit die präferentielle Nutzung zeitlich befristeter Regime wie Venetoclax/Obinutuzumab.

B) Hochrisiko-CLL (del(17p) und/oder TP53-Mutation)

Hier sind zielgerichtete Therapien essenziell, da klassische Chemoimmuntherapie deutlich schlechter wirkt. Häufig leitlinienkonform:

• BTK-Inhibitor-basierte Therapie (kontinuierlich)

• Venetoclax-basierte Strategien sind möglich, erfordern aber exaktes Management (TLS-Risiko, Tumorlast).

C) Chemoimmuntherapie (CIT) – heute nur noch selektiv

Regime wie FCR (Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab) werden in modernen Empfehlungen nur noch in sehr ausgewählten Konstellationen diskutiert (z. B. junge, sehr fitte Patient:innen mit IGHV mutiert und ohne TP53-Aberration) – insgesamt jedoch deutlich seltener als früher, da zielgerichtete Optionen dominieren.

4) Rezidiv/Refraktär: Leitlinien-Logik der Sequenztherapie (2. Linie)

Wenn die CLL zurückkommt oder nicht ausreichend anspricht, ist die zentrale Leitlinienidee: Therapieklasse wechseln, abhängig davon, was zuvor gegeben wurde.

Typische Sequenzstrategien (vereinfachter Leitfaden)

• Nach BTK-Inhibitor → häufig Venetoclax-basiert (z. B. Venetoclax + Rituximab/Obinutuzumab je nach Setting/Verfügbarkeit)

• Nach Venetoclax-Regime → häufig BTK-Inhibitor (z. B. Acalabrutinib/Zanubrutinib)

• Bei mehrfach vorbehandelter CLL: Leitlinien/Updates berücksichtigen zunehmend neue Optionen (z. B. nicht-kovalente BTK-Inhibitoren wie Pirtobrutinib in bestimmten Situationen) – die konkrete Empfehlung hängt stark von Zulassung/Erstattung und Patient:innenfaktoren ab.

Sonderfälle: sehr ungünstiger Verlauf

Bei Hochrisiko-Verlauf und Versagen mehrerer zielgerichteter Klassen kann in spezialisierten Zentren auch über allogene Stammzelltransplantation oder zelluläre Therapien nachgedacht werden (strenge Indikationsstellung). Onkopedia erwähnt die allo-HSZT als Option bei ungünstiger Prognose und Wirkungsverlust von BTKi und Venetoclax.

5) Praktische Leitlinien-Aspekte: Sicherheit, Nebenwirkungen, Supportivtherapie

Aktuelle Empfehlungen betonen nicht nur „welches Medikament“, sondern auch Sicherheitsmanagement:

Venetoclax: Tumorlyse-Risiko (TLS)

• Dosis wird stufenweise aufdosiert, Risikoabschätzung nach Tumorlast/Nierenfunktion

• engmaschige Kontrollen, ggf. stationäres Monitoring bei höherem Risiko

BTK-Inhibitoren: Herz-/Blutungsrisiko, Interaktionen

• Atrial fibrillation, Blutungsneigung, Hypertonie, Interaktionen (CYP-System) sind relevante Praxispunkte; daher ist die Auswahl (z. B. 2.-Gen-BTKi) oft auch eine Verträglichkeitsfrage.

Infektionsprophylaxe & Impfungen

CLL bedeutet häufig eine Immundefizienz (auch therapiebedingt). Leitlinien adressieren u. a. Impfungen und Prophylaxestrategien sowie die Bewertung viraler Risiken.

6) Was Patient:innen aus Leitlinien „mitnehmen“ können

• Nicht jede CLL braucht sofort Therapie: Behandlungsstart nach Kriterien.

• TP53/del(17p) und IGHV gehören zur modernen Basisdiagnostik vor Therapieentscheidung.

• In der Erstlinie dominieren BTK-Inhibitoren (kontinuierlich) und Venetoclax + Obinutuzumab (zeitlich befristet).

• Im Rückfall gilt oft: Klassenwechsel + individuelle Risiko-/Nebenwirkungsabwägung.

Gesundheits-Doc Empfehlung

Wenn bei dir (oder Angehörigen) eine CLL diagnostiziert wurde, achte auf drei Punkte, die Leitlinien heute besonders betonen:

1. Indikation klären (watch & wait vs. Therapie nach iwCLL-Kriterien)

2. Biologie testen (TP53/del17p, IGHV) – das lenkt die Therapieentscheidung maßgeblich.

3. Therapieform wählen passend zu Lebenssituation: zeitlich befristet (Venetoclax-Kombi) vs. kontinuierlich (BTKi) – jeweils mit klarem Nebenwirkungs- und Sicherheitsmanagement.

👉 Wenn du möchtest, erstelle ich dir als nächstes eine 1-seitige CLL-„Therapie-Orientierung“ (Checkliste) mit:

• „Wann behandeln?“ (CLL kurz)

• „Welche Tests vor Start?“

• „Welche Fragen in die Sprechstunde?“

  👉 Schreibe einfach "Checkliste" in den Kommentar

Quellenbox (Leitlinien & hochwertige Übersichten)

• Onkopedia Leitlinie: Chronische lymphatische Leukämie (CLL) 

• Onkopedia News: Leitlinie CLL aktualisiert (10/2025) 

• ESMO Guideline / eUpdate: CLL – Treatment Recommendations (Interim Update) 

• iwCLL 2018 Guidelines (Blood): Indikationen, Response, Supportivmanagement 

• AWMF Leitlinienreport (S3) CLL (PDF, 2025) 

• Krebsinformationsdienst (DKFZ): Behandlung der CLL (patientenorientiert, 2025) 

• NCCN Patient Guidelines: CLL/SLL (Behandlungsübersicht)